【 ／蔡勝國（振興醫院教授級主治醫師）】
麻醉「部位」的4種徵狀
基本上，麻醉因「部位」的不同，又可分為「全身」、「半身」、「區域」與「局部」等四種麻醉方式。以下，且讓我逐一為大家分別介紹這四種麻醉方式的差異之處。
【會員專刊】從經絡穴道養氣血，痠痛疾病不上身！立即登入，免費收藏《對症穴位自療法》>>>
1. 全身麻醉
全身麻醉是一個短暫失去知覺和記憶，但麻醉後可完全回復的一個過程。之前的動物實驗顯示，「全身麻醉」對生命的長短並無影響，但臨床上對高齡病患而言，由於慢性疾病以及手術後生活品質的影響，也可能會因為引起其他併發症，而提早結束生命。但是，死亡原因都與麻醉沒有直接關係，而與病患原有的疾病相關。
在全身麻醉中，病人需要的除了「安眠」外，還需要包括腦部的麻醉，使疼痛信號及反應消失。一般來說，全身麻醉會合併使用靜脈或吸入麻醉劑，且分為以下三種模式：
插管全身麻醉插管全身麻醉的好處是：藉由氣管內管的輔助，可以保持病人呼吸道的暢通。所以特別是肥胖或患有阻塞性睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleeping Apnea）的病人，在進行長時間手術或使用神經肌肉阻斷劑時，最適合採取這種插管全身麻醉法，藉由人工呼吸器來幫助他們正常呼吸。▼圖1-3，插管全身麻醉的方法及示意圖（右下）。
面罩式（臉面罩及喉頭面罩）面罩共分為「臉面罩」（Face Mask）及「喉頭面罩」（Laryngeal Mask，LMA）兩種（圖1-4、圖1-5），全都適用於規模較小、時間較短，或是直接在門診便可進行的小手術。▼圖1-4，臉面罩式麻醉。▼圖1-5，喉頭面罩式麻醉及示意圖（右下）。喉頭面罩置於喉咽的聲門呼吸道，一端罩著氣管口，另一尖端堵住食道，使氣流（箭頭處）可以直接進入氣管。喉頭面罩是將一個楕圓形面罩，放在病人的聲門上，以利氣流通到氣管。面罩式麻醉最大的優點是：病人在麻醉之後，喉頭多半都不會有不舒服的感覺。
鎮靜靜脈麻醉（Conscious Sedation）這種方式適用於時間較短的手術或檢查，雖然病人並未使用氣管插管或面罩，但也需要將以上兩者儀器備妥，以防出現突發狀況時使用。當然，手術現場也必需備妥監視生命跡象的儀器，並且做好病人全身麻醉的準備。進行鎮靜靜脈麻醉時，必須全程透過生命徵象監測儀器的監控，確保麻醉醫師提供病人輕度乃至重度的安眠。此法適用於外科小手術或檢查，且在訓練有素的麻醉專科醫師執行下，通常是相當安全的。
基本上來說，全身麻醉是阻斷腦內神經傳導信號（Nerve Signals）的傳遞，可使大腦忘記手術及疼痛，但這種作用是可恢復的。腦電波（EEG）呈現腦波降低至安全範圍，但還未至「腦死」的階段。
一般來說，病人在全身麻醉誘導後，約可在30 秒內睡著。一開始，麻醉醫師會進行較慢速的給藥，目的在測試你對麻醉藥的敏感度及過敏反應，藉以決定最後實際的劑量。所以，麻醉醫師通常在打麻醉藥之後，要求病人從10 開始倒數⋯⋯。
事實上，這可不是在測驗你的數學程度吶，而是當麻醉藥進入病患血液中，往往很快就會產生作用。麻醉醫師要你倒數的目的，一方面可減低你的焦慮和不安；另一方面，經由倒數的過程，亦可預測你對麻醉藥的「反應」及「敏感度」，有助於接下來麻醉給藥的參考。正因此，我在這裡要再三提醒讀者，未來不論是自己或家人在麻醉時，當麻醉醫師要你從10 數到0 時，千萬不要「硬撐」。因為「硬撐」之下，麻醉醫師可能認為自己所使用的麻醉藥劑量對你來說過輕，進而加重麻醉藥量。如此一來，先不談麻醉藥過量的風險，你也可能因此需要花費更長的時間，才能從麻醉中清醒。
對麻醉而言，太快速的入睡，並無實質的好處。網路上曾有不少進行過全身麻醉的人表示，自己在進行全身麻醉時，往往麻醉醫師方才數到3，自己就已經入睡了。但根據我個人多年來的經驗，瞬間昏迷、入睡的時間，一般以在10 秒內完成比較常見。一旦手術結束，醫師停止注射麻醉藥或給予解藥後，身體肌肉功能快速恢復，也可自然呼吸，很快就可叫醒且可拔除氣管內管，上述過程一般需要約45 分鐘至1 小時的恢復期，所以病人需要移至恢復室照顧直到完全清醒，才可送回病房。但上述許多因素，如手術的時間，疼痛的刺激，還有麻醉藥和手術中使用藥物等因素，都是導致病人延遲醒來的因素之一。
至於全身麻醉的主要缺點是，它會導致病人的「反射作用」消失，不但會「失去知覺」，全身的生命徵象包括血壓、呼吸、心律等都受到抑制，造成血壓下降，心律及呼吸變慢，導致麻醉風險變高。當然，因為經過麻醉前評估及準備（除非急診或疾病本身嚴重），對大部分常規手術而言，其麻醉危險性是相當低的，約小於十萬分之一。根據美國麻醉醫師協會ASA 分類第一級病人，非預期危險性機率只在0.03%，除非是急診手術，危險性才可能高達4.5%。
所以，病患若想克服全身麻醉的缺點，首先就要在手術時，選擇具有完整訓練，以及領有國家執照的麻醉專科醫師或麻醉專科護理師所在的醫療院所；其次，必須確認不論手術大小，在麻醉過程中，皆有生命徵象監測儀器，隨時監控生命徵象。再者，進行手術的醫療院所必須具備「麻醉恢復室」，以防手術麻醉後的併發症產生。另外，病患在全身麻醉的整個過程，由於完全失去知覺與痛覺，所以許多身體的保護反射都會隨之消失，而生命徵象因受到不同程度的抑制，常會出現血壓、心律、呼吸等系統受到傷害以及不同程度的風險。為了克服上述的危險，全身麻醉必須具備下列條件：
麻醉人員必須具備完整的訓練，以及領有政府認可的執照。
麻醉除麻醉專科醫師個人外，也須有照護團隊（Anesthesia CareTeam）。
除麻醉機外，應配備有標準的生命徵象監視系統。
醫院設有麻醉恢復室，藉以觀察手術後的併發症。
設有急救設備。
「全身麻醉」會縮短壽命嗎？一年中，最多可做幾次「全身麻醉」？
根據2020 年健保資料庫顯示，65 歲以上人口佔16.2％，男性平均年是78.1 歲，女性則為84.7 歲。這些高齡長者一生中或多或少都做過幾次手術麻醉。由此項數字來看，麻醉似乎也沒有影響到他們的平均壽命。至於「每個人一生中，到底能夠做幾次麻醉？」這個問題，事實上也沒有一定的規定及答案。因為麻醉並不像X 光攝影或斷層檢查，每人每年照射量必須低於50 毫西弗的輻射，才能避免致癌的可能。
單以麻醉來說，只要病人身體健康且有手術的需要，就可接受全身麻醉。例如我曾經照顧一位嚴重燒傷的病人，每天必須換藥、傷口修復、傷口切除及清創術、取皮、植皮、重建手術，他得忍受這種重複且不間斷的手術和麻醉，整個治療過程約需6 個月的時間，他不斷地接受全身手術及麻醉逾五十次（圖1-6），結果也並未造成任何麻醉副作用及併發症。
當然，由於每次麻醉都會使用止痛劑，為了避免產生耐受性及上癮，不但要小心使用嗎啡類的止痛劑，也可改換非嗎啡類的止痛劑代替。
▼圖1-6，嚴重燒傷（燒傷面積大於全身80％以上）的病患，需接受多次的清創、換藥、補皮等手術。
2. 半身麻醉
「半身麻醉」是技術相當成熟，且行之有年的另一種麻醉方式，然而其中「脊髓麻醉」較適合用在腹部以下的手術；「硬脊膜外麻醉」則是胸部、腹部、下半身的手術，都可使用。但隨著麻醉技術及藥物的進步，「全身麻醉」的風險比起過去已經降低許多，故現今胸部及上腹部的手術，幾乎都是使用全身麻醉，但硬膜外麻醉仍作為術後止痛之用。
目前，半身麻醉常用在泌尿科、骨科手術，還有婦產科的剖腹產與「減痛分娩」上。除此之外，更可延伸應用在包括胸腔科手術、腹部、下半身手術的「術後止痛」上，效果卓越。嚴格說來，半身麻醉是相當安全的麻醉方式，大家實在不需因為坊間傳聞而感到恐懼。合適的麻醉方法必須兼顧安全、外科手術方式、病人的健康狀況和意願，建議病患可在手術前跟麻醉醫師討論，選擇合適的麻醉方式。至於半身麻醉又可分為「脊髓」及「硬膜外腔」兩種。
脊髓麻醉（Spinal Anesthesia）用細小「脊髓麻醉專用針（常用針有22 ∼ 27G，號碼越大，表示越細，為避免脊髓麻醉後頭痛（PDPH），最常使用26G 的細針，其造成脊髓麻醉後頭痛機率小於2%）」，在脊椎內的蜘蛛膜下，注入局部麻醉劑，以達到阻斷「脊髓神經」的作用（圖1-7）。這裡的「阻斷」，包含感覺、運動以及交感神經的阻斷，以達到手術止痛的目的。脊髓麻醉的適用對象，一般是以「位置在肚臍以下的下腹部手術」為主。這是因為手術位置若超過肚臍以上，可能會因為「高位脊髓麻醉」導致交感及運動神經的阻斷，引起病人的血壓下降、呼吸困難甚至發生休克。除了手術位置外，「時間不超過2 ∼ 3 小時」的手術，相對比較適合採行脊髓麻醉。▼圖1-7，脊髓麻醉及示意圖（右下）。用27 號脊髓針，穿過第4、5 腰椎間的間隙，再進到脊髓腔。所以，並非直接打在「龍骨」上。
硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）用「硬膜外專用針（比脊髓麻醉專用粗針—18G）」，在硬膜外腔位置注入局部麻醉劑（圖1-8），藉以直接阻斷負責「感覺」功能的「後脊髓根神經」，以達到手術止痛的目的。由於這種方法對於負責「運動」功能的「前脊髓根交感神經」阻斷影響較小，得以保留病人的運動功能與血壓穩定性，故而常用於「無痛分娩」的進行，期許能在不影響產程的原則下，同時達到止痛的效果。此外，硬膜外麻醉還有許多優點，首先，它可用於長時間術後止痛之用（甚至可維持3 天）。其次，由於「止痛部位」與「硬膜外導管放置的位置」有關，故而更能藉此達到「分節止痛」的效果（常用於慢性腰部疼痛及癌症疼痛，請見第六章）。▼圖1-8，硬膜外（epidural）麻醉注射針頭的位置，導管放置及固定示意圖（右上及左上）。
舉例來說，如果將導管放置在「下胸椎」硬膜外腔位置，就可適用於上腹部手術，像是胃切除手術後的止痛；假如將導管置於上胸椎部位，就可用於開胸、開肺手術的術後止痛。就技術性而言，「硬膜外麻醉」會比「脊髓麻醉」困難，但因為脊髓半身麻醉，是將針直接注入脊髓腔，而早期使用較大號針頭，故可能產生脊髓液外漏，造成病人站起來會頭痛，所以麻醉後要平躺8 小時。但現在脊髓麻醉注射針，都是非常小號的針（如27 號），造成脊髓液外漏機會較少，病人術後頭痛的機率也逐漸降低。
至於硬膜外麻醉則是用針，將麻醉藥注射到硬膜外腔，沒有腦脊髓液外漏情形發生，自然不會出現頭痛的副作用。但如果不慎打到脊髓腔內，造成所謂硬膜穿破（Dura Puncture），也可能會造成脊髓液外漏，產生嚴重的頭痛（PDPH）。尤其硬脊膜針較脊髓麻醉針粗，所以容易引發頭痛。Bupivacaine 是一種長效局部麻醉劑，常用於硬膜外麻醉，像是無痛分娩或其他骨科手術中。由於硬膜外有豐富的血管叢，特別是一旦血管破傷，Bupivacaine 也會由血管吸收並產生全身毒性。所以，一般麻醉醫師在進行「硬膜外麻醉」時，會先以短效的Lidocaine，配以小量Epinephrine 來做測試。一旦出現血管破傷，由於Epinephrine 很快就會引起病人的血壓增高、心律變快等現象，方便麻醉醫師在第一時間發現異狀，可以作為預防「局部麻醉劑因不小心經血管吸收，產生全身毒性反應」的結果。
看到這裡，讀者心裡也許會生出疑問：「既然全身麻醉有其缺點，那半身麻醉有沒有不宜施行的禁忌呢？」其實答案是「有的」，一般來說，「背部皮膚注射處有感染」、「有全身性敗血症」、「有動過脊椎手術」、「有凝血功能障礙」、「有腦及脊椎病變」，或是「曾有精神異常」，甚至是「病患心有恐懼」，無法配合合作、拒絕半身麻醉的病人，可能都不適合進行半身麻醉。
不過要補充提醒讀者的是，若適合採用半身麻醉，卻因心生恐懼而只願接受全身麻醉的病患，健保可是不給付全身麻醉的費用喔！
3. 區域麻醉（神經阻斷的麻醉）
「區域麻醉」是將麻醉藥物，直接注射在支配開刀位置附近的神經叢。舉例來說，如要進行單邊的上肢手術，麻醉醫師可將麻醉藥物，注射到病患的頸部側面、腋下，或手肘附近的神經叢。這種區域麻醉的優點是：只要單獨進行一個手術需要的肢體（區域）就好，醫師盡可讓病人保持完全清醒的狀態。
4. 局部麻醉
局部麻醉是在手術部位注射麻醉藥，阻斷感覺神經造成不痛。Cocaine 是第一個被使用的藥物，後來有Procaine 出現，皆屬「酯類（Esters）」，其代謝產物易引起過敏反應。現在則以Lidocaine（胺類，Amide）為主，相對不易引起過敏反應，算是最被廣泛使用的藥物。對於需要較長時間的手術，使用Bupivacaine 更適合局部麻醉，被醫界認為是非常安全的選擇。但若過量（Overdose），還是會引起抽搐（Seizure）甚至心臟停止跳動，引發全身的毒性反應。
由於「局部麻醉」是將麻醉藥物，直接注射到需要進行手術的部位，且由於不斷、連續追加的麻醉劑量，很可能造成病患發生藥物中毒甚至休克，所以它所適用的對象必須是「面積不能太大」，且「時間也不能太長」的手術。例如之前有某位住在宜蘭的陳姓女子，到鎮上某家醫美診所進行腋下「除汗手術」。不料進行局部麻醉時，陳女突然全身抽搐並陷入休克，雖然緊急送往大醫院急救，但仍然意識不清，昏迷指數只有最低分的「3 分」。這就是因為除汗手術的面積過大，醫師用「局部麻醉」來進行長時間手術，在連續追加的麻醉劑量之下，這才導致病患藥物中毒甚至休克。
看到這裡，對於不熟悉麻醉專業的讀者而言，面對這麼多的麻醉方式，一定覺得「無所適從」，難以選擇。以我為例，最常被病人問到的問題，就是「全身麻醉好，還是半身麻醉好？」
如果硬要從兩者進行優、缺點分析與比較，我的看法是：全身麻醉的作用快速，恢復也快。但病人在全身麻醉之下，沒有任何意識，麻醉風險自然較高。一般來說，可用於長時間手術，或是全身任何部位的手術。但病人必須要接受插管，所以就有病人因為擔心插管的安全性，反而排斥全身麻醉。至於半身脊髓麻醉，顧名思義就是只能做下半身手術之用，在手術過程中，病人的意識清醒，相對的麻醉風險也會較低。
只不過，有些病人擔心半身麻醉必須在龍骨上打針，而且手術過程中會保持完全清醒，看到醫師在自己身上動刀，心裡總是會恐懼⋯⋯（例如在2018 年時，就有一位英國女子控訴Yeovil 醫院，因為為其進行脊髓麻醉而產生手術中恐懼），所以會排斥半身麻醉。
容我以一個闌尾（俗稱「盲腸」）手術做總結：這一般施以半身麻醉就可達到良好的手術目的，但如選擇腹腔鏡手術，或合併有盲腸破裂、化膿，或是造成腹膜炎、手術易造成出血，或已傷及附近的腸子，
為了手術上的需要，麻醉醫師則會建議選擇全身麻醉方式。
最後，我想在這裡告訴讀者的是：麻醉醫師一定會替動手術的病人，選擇順應不同的手術，以及手術部位、手術複雜度與時間，設計具備「個別化」的麻醉方式；畢竟同樣一種手術，並非只有一種麻醉方式可供選擇。麻醉方式的選擇，主要仍以「病人安全」為第一考量。再說了，合乎手術需要才是必須，相信並聽從專業建議，永遠都是最理想的互動模式。
本文摘自《麻醉真相：手術前的病人筆記，你一定要知道的麻醉計畫、用藥風險、術後照護……》／蔡勝國（振興醫院教授級主治醫師）／時報出版
看了這篇文章的人，也看了…拔20顆牙致死？牙醫：全身麻醉風險更高！還有4種人拔牙前後也要謹慎
陳美鳳仆街急摔「骨頭痛到打麻醉」痛喊：人生跑馬燈！
